السيد / رئيس محكمة ........ الابتدائية 
مقدمة ........ و مهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ و محله المختار مكتب الاستاذ / ........ المحامى الكائن ........ 
ضد
السيد / ........ التاجر و مقر تجارته ........ 
و يضاف اليه :
و لما كانت هناك شواهد تدل على أن المدين أخذ فى تهريب أمواله مما يخشى معه على حقوق دائنيه , مما يوجب وضع الاختام على أمواله فورا كأجراء تحفظى حتى نظر الموضوع , و تشمل هذه الاموال ........ 
بناء عليه 
يلتمس الطالب بعد الاطلاع على حافظة مستنداته المؤيدة لما تضمنته هذه العريضة , الامر بوضع الاختام على أموال المدين الموضحة بالعريضة , مع تحديد أقرب جلسة أمام المحكمة المختصة للقضاء بشهر افلاس المدين مع ما يترتب على ذلك من اجراءات و آثار , مع الزام التفليسة المصاريف و مقابل أتعاب المحاماة و شمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .