أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........محافظة ........ محله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل أقامة : 
السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........محافظة ........مخاطبا ........ 
واعلنته بالاتى 
بموجب عقد ايجار مؤرخ ..-..-.... استأجر المعلن اليه من الطالب الشقة رقم ........ بالعقار رقم ........ الكائن ........ بأجرة شهرية قدرها ........ جنيها تدفع حتى ........ من كل شهر وقد تضمن البند رقم ........ من العقد شرطا باعتبار العقد مفسوخا من تلقاء نفسه دون حاجة الى تنبية أو انذار أو أى اجراء آخر فى حالة تأخر المعلن اليه عن الوفاء بالاجرة عن موعد استحقاقها ومن ثم يكون العقد قد انطوى على الشرط الفاسخ الصريح الذى يسلب القاضى كل سلطة تقديرية فى الفسخ بحيث لا يبقى له فى اعتبار الفسخ حاصلا الا التحقيق من حصول المخالفة التى بنى عليها .
وقد سبق للطالب أن أقار ضد المعلن اليه الدعوى المستعجلة رقم ........ لسنه ........ مستعجلة ........ بطلب طرده من عين النزاع استنادا لتحقيق الشرط الفاسخ الصريح لتأخره فى الوفاء بالاجرة عن المدة من ..-..-.... حتى ..-..-.... الا أنه توقى الحكم بطرده بالوفاء بها مما حال دون اعمال اثر شرط العقد المتعلق بالفسخ فاستمرت العلاقة الايجارية دون انفصام . 
واذ عاد اليه الى الامتناع عن الوفاء بالاجرة عن المدة من ..-..-.... حتى ..-..-.... رغم تكليفه بالوفاء على يد محضر بتاريخ ..-..-....وامهاله خمسه عشر يوما للوفاء الا أنه ظل على عنته مما اضطر الى رفع هذه الدعوى استنادا الى تكرار امتناع المعلن اليه عن الوفاء بالاجرة حسبما تنص عليه المادة 18 من القانون رقم 136 لسنه 1981 فى شأن بعض الاحكام الخاصة بتأجير وبيع الاماكن وتنظيم العلاقة بين المؤجر والمستأجر ن وذلك أن المقرر فى هذا الصدد انصراف قصد المشرع الى اعتبار التأخر فى وفاء الاجرة أمام قاضى الامور المستعجله ضمن حالات التكرار التى تبرر الاخلاء ومن ثم يكفى رفع دعوى طرد مستعجله ضد المستأجر لتأخره فى سداد الاجرة فيتوقى صدور حكم فيها ثم يعود مرة ثانية الى التأخير فى هذا السداد فيتحقق التكرار الذى يجيز للمؤجر طلب الاخلاء . 
لما كان ما تقدم وكان سبب الدعوى هو تكرار المعلن اليه فى الامتناع عن الوفاء بالاجرة ومن ثم لا يجوز له أن يتوقى الحكم باخلائة اذ يقتصر هذا التوقى على الدعوى التى يرجع سببها الى الامتناع أو التأخر فى الوفاءبالاجرة . 
بناء عليه 
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة الى محل اقامة المعلن اليه واعلنته بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة ........ الدائرة ........ بمقرها الكائن بشارع ........ وذلك بجلستها المنعقدة علنا فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ ليسمع الحكم عليه باخلائه من العين الموضحة بصدر هذه الصحيفة وبعقد الايجار المؤرخ ..-..-.... وتسليمها للطالب خالية مما يشغلها والزامه بأن يدفع للطالب مبلغ ........ جنيها قيمة الاجرة المستحقة عن المدة من ..-..-.... حتى التكليف بالوفاء , مع المصاريف ومقابل اتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة. 
مع حفظ كافة الحقوق ولاجل العلم ..