أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ 
بناء على طلب السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........ 
انا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل اقامة : 
السيد/ ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........ 
وانذرته بالاتى 
بموجب عقد مؤرخ ..-..-.... باع المعلن اليه للطالب ........ بثمن مقبوض قدره ........ جنيها وضمن المعلن اليه صلاحية المبيع مدة ........ وقد ظهر به خلل عبارة عن ........ وذلك بتاريخ ..-..-.... مما حال دون الانتفاع به كلية . 
ووفقا لنص المادة 455 من القانون المدنى يحق للطالب اخطار المعلن اليه بهذا الخلل لاصلاحه أو استبدال مثيل به والا رفع الطالب دعوى الضمان ضد المعلن اليه . 
بناء عليه 
انا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخه الى محل اقامة المنذر اليه واعلنته بصورة من هذا وأنذرته باصلاح الخلل الذى ظهر بالمبيع أو استبدل مثيل له به خلال اسبوعين من تاريخ الانذار والا اضطر الطالب الى رفع دعوى الضمان . 
مع حفظ كافة الحقوق ولاجل العلم ..