المركز الهندسي الاستشارى للسلامة والصحة المهنية والبيئة

الموقع مختص فى عمل واستشارات هندسية دراسات السلامة والصحة المهنية مجانا وبشكل تطوعى مساهمة منا

تحليل. دقيق. ونهائي لحادث. العين. الساخنه. يسعدني. نقله. الافاده. حاولت إعادة كتابة ما جاء في سبب حادثة تانك كرة العين السخنة لعدم إستطاعة البعض قراءة الصوره المنتشره لعدم دقتها سائلا الله عز وجل أن ينفعكم بذلكم 😊

#SAFETY_ALERT تنبيه الأمان

CCC CORPORATE HSE GROUP
Issue Data: April 7, 2019

#Multiple_Fatalities - Metallurgical Failure of Spherical Tank (Not CCC)
حالات الوفاة المتعددة - الفشل المعدني للخزان الكروي (Not - CCC)
#What_Happened? (Incident Description)
ماذا حدث؟ (وصف الحدث)
On March 21, 2019 at approximately 08:00 AM an incident occurred during the commissioning phase of a Non - CCC project in Suez, Egypt. 
في 21 مارس 2019 في حوالي الساعة 8:00 صباحًا ، وقع حادث أثناء مرحلة تشغيل مشروع Non- CCC في السويس ، مصر.
The incident occurred when a spherical tank ruptured while being purged with nitrogen prior to putting the tank in service. The tank had successfully passed leak testing at a pressure of 24 bar few days before the incident.
وقع الحادث عندما تمزق خزان كروي الشكل أثناء تطهيره بالنتروجين قبل تشغيل الخزان. اجتاز الخزان اختبار التسرب بنجاح عند ضغط 24 بار قبل أيام قليلة من الحادث.
Due to the "Non-Availability" of a nearby nitrogen production facility, a mobile liquid nitrogen tank connected to a liquid nitrogen vaporizer was used to generate the needed nitrogen gas for the purging process.
بسبب "عدم توفر" منشأة قريبة لإنتاج النيتروجين ، تم استخدام خزان نيتروجين سائل متنقل متصل بمرذاذ نيتروجين سائل لتوليد غاز النيتروجين اللازم لعملية التطهير.
Two pressure relief valves (PRVs) were installed on top of the spherical tank and were tested earlier and it was confirmed the valve could withstand a pressure of 10 bar.
تم تثبيت صمامي تخفيف الضغط (PRVs) أعلى الخزان الكروي وتم اختبارهما في وقت سابق وتم التأكد من أن الصمام يمكنه تحمل ضغط يبلغ 10 بار.
The purging plan was to vaporize the liquid nitrogen and pressurise the spherical tank using nitrogen in gaseous form after vaporisation with the expectation the PRVs would operate at a pressure of 10 bar as previously tested.
كانت خطة التطهير هي بخر النيتروجين السائل والضغط على الخزان الكروي باستخدام النيتروجين في شكل غازي بعد التبخر مع توقع أن تعمل PRVs عند ضغط 10 بار كما تم اختباره مسبقًا.
At a pressure of 4 bar, the spherical tank experienced a metallurgical failure resulting in flying debris.
عند ضغط 4 بار ، واجه الخزان الكروي عطلًا معدنيًا أدى إلى حدوث تطاير للحطام.
The scattered flying debris claimed the lives of 25 persons working below & nearby the tank area.
هذا الحطام المتناثر أودى بحياة 25 شخصًا يعملون أسفل منطقة الخزان وبالقرب منها.
#What_Went_Wrong? (Causes of the incident)
ما الخطأ المرتكب؟ (أسباب الحادث) 
"Root Cause Analysis (RCA) of the metallurgical failure revealed that liquid nitrogen flow rate was higher than the vaporizer capacity, resulting in the nitrogen reaching the spherical tank in its liquid state (-196°C). The liquid nitrogen accumulated in the spherical tank triggering steel ductile to brittle transition causing the tank rupture at a pressure of 4 bar".
"كشف تحليل السبب الجذري (RCA) للفشل المعدني أن معدل تدفق النيتروجين السائل كان أعلى من قدرة المبخر، مما أدى إلى وصول النيتروجين إلى الخزان الكروي في حالته السائلة (-196 درجة مئوية). النيتروجين السائل المتراكم في الخزان الكروي أدي إلى تحول المعدن من الحالة المرنة إلى الهشه مما تسبب في تمزق الخزان عند ضغط 4 بار ".
1) Failure to identify the potential hazards, 
The flow rate of the liquid nitrogen was not controlled or restricted to ensure it never exceeded the vaporizer capacity. The risk associated with the use of liquid nitrogen was not adequately foreseen and mitigated. If the flow rate was adequately controlled, the metallurgical failure would not have occurred.
1) الفشل في تحديد المخاطر المحتملة ،
لم يتم التحكم في معدل تدفق النيتروجين السائل أو تقييده لضمان عدم تجاوز سعة المبخر أبدًا. لم يتم التنبؤ بالمخاطر المرتبطة باستخدام النيتروجين السائل وتخفيفها. لو تم التحكم في معدل التدفق بشكل مناسب ، لما حدث الفشل المعدني.
2) Failure to plan correctly for the task, 
* The activity started without barricading the area creating a safe buffer zone around the purging activity to prevent any unauthorised access near the tank.
* No Detailed Risk Assessment or Effective HSE Communication utilising a JSTI was conducted.
* Calculation were not completed to select the proper vaporizer incorporating a standard safety factor to prevent liquid nitrogen from entering the tank.
2) الفشل في التخطيط بشكل صحيح لهذه المهمة ،
* بدأ النشاط دون محاصرة المنطقة بعازل والذي يؤدي إلى إنشاء منطقة عازلة آمنة حول نشاط التطهير لمنع أي وصول غير مصرح به بالقرب من الخزان.
* لم يتم إجراء تقييم مفصل للمخاطر أو الاتصال الفعال بالسيفتي باستخدام JSTI.
* لم يتم إكمال الحسابات لاختيار المرذاذ المناسب الذي يشتمل على عامل أمان قياسي لمنع دخول النيتروجين السائل إلى الخزان.
3) Failure to effectively control simultaneous activities,
No permit to work system, No supervision and No safety inspection was implemented. Other ongoing activities in the tank area were not stopped during the purging activity.
3) عدم التحكم الفعال في الأنشطة المتزامنة ،
لم يتم تنفيذ أي تصريح لنظام العمل ، ولا يوجد إشراف ولا تفتيش للسلامة. لم تتوقف الأنشطة الجارية الأخرى في منطقة الخزان أثناء نشاط التطهير.
4) Poor site HSE Supervision and Monitoring,
The HSE and construction teams either failed to stop other activities around the tanks during purging activities or were not present.
4) سوء إشراف الصحة والسلامة والمراقبة ،
فشلت فرق الصحة والسلامة وأعمال البناء في إيقاف الأنشطة الأخرى حول الخزانات أثناء أنشطة التطهير أو لم تكن موجودة.
#LESSONS_LEARNED
#الدروس_المستفادة
1) Ensure Effective Planning by Competent Construction and HSE Engineers
1) ضمان التخطيط الفعال من قبل الهيئة المختصة ومهندسي الصحة والسلامة
A detailed Method Statement, Risk Assessment, Safe System of Work, Supervision, HSE Checking and Inspection must be available and properly implemented when performing such activities. The Engineers who develop the method statement and risk assessment must have sound technical competency and experience to provide informative and detailed plans.
يجب توفير بيان مفصل للطريقة ، وتقييم المخاطر ، ونظام آمن للعمل ، والإشراف ، وفحص الصحة والسلامة ، وتنفيذها بشكل صحيح عند القيام بهذه الأنشطة. يجب أن يتمتع المهندسون الذين يقومون بتطوير بيان الطريقة وتقييم المخاطر بكفاءة وخبرة تقنية سليمة لتقديم خطط إعلامية مفصلة.
2) Conduct Job Safety Task Instructions (JSTI)
2) تنفيذ تعليمات السلامة المهنية للمهمة (JSTI)
Effectively communicate control measures using a JSTI to ensure all involved workers are aware of the hazards and risks associated with the task.
التواصل الفعال مع تدابير الرقابة باستخدام JSTI لضمان أن جميع العمال المعنيين على دراية بالمخاطر والمخاطر المرتبطة بالمهمة.
3) Effective Site Supervision must be enforced by the Senior Project Management
3) يجب أن يتم فرض الإشراف الفعال على الموقع من قبل الإدارة العليا للمشروع
All activities must be monitored and supervised competently, continously and effectively in terms of safety primarily by construction supervisors and aided by safety officers.
يجب مراقبة جميع الأنشطة والإشراف عليها بكفاءة وبشكل مستمر وفعال من حيث السلامة في المقام الأول من قبل مشرفي البناء وبمساعدة ضباط السلامة.
4) Communicate the Lessons Learned from this incident (The content of this Alert) to the project workforce through the following:
4) أبلغ الدروس المستفادة من هذا الحادث (محتوى هذا التنبيه) إلى القوى العاملة في المشروع من خلال ما يلي:
- A Stand-Down to all site workers on site (One-time Stand-Down to be conducted with all site workers in the presence of project management).
- سحب جميع العاملين في الموقع (يتم إجراء حجز مؤقت لمرة واحدة مع جميع العاملين في الموقع بحضور إدارة المشروع).
- The weekly TBT (Tool Box Talk), Designate one TBT to communicate lessons learned from the incident to all site workers.
- نقاش صندوق الأدوات الأسبوعي (TBT) ، قم بتعيين TBT واحد لتوصيل الدروس المستفادة من الحادث إلى جميع العاملين في الموقع
- The weekly SSMM (Safety Supervisory Management Meeting) for managers, engineers and senior supervisors.
- (اجتماع إدارة الإشراف على السلامة) الأسبوعي للمديرين والمهندسين وكبار المشرفين.
- The weekly SO Meeting (Safety Officers Meeting) for all safety officers.
- (اجتماع ضباط السلامة) الأسبوعي لجميع ضباط السلامة.
- The weekly CH Meeting (Charge Hand Meeting) for all foremen and Charge-Hand.
- (اجتماع المشرفين) الأسبوعي مراقبي العمال.
منقول من م. Amr Elsisy

Petro man‏٩ أبريل‏، الساعة ‏٦:٠٢ ص‏ · 

حاولت إعادة كتابة ما جاء في سبب حادثة تانك كرة العين السخنة لعدم إستطاعة البعض قراءة الصوره المنتشره لعدم دقتها سائلا الله عز وجل أن ينفعكم بذلكم 😊

#SAFETY_ALERT تنبيه الأمان

CCC CORPORATE HSE GROUP
Issue Data: April 7, 2019

#Multiple_Fatalities - Metallurgical Failure of Spherical Tank (Not CCC)
حالات الوفاة المتعددة - الفشل المعدني للخزان الكروي (Not - CCC)
#What_Happened? (Incident Description)
ماذا حدث؟ (وصف الحدث)
On March 21, 2019 at approximately 08:00 AM an incident occurred during the commissioning phase of a Non - CCC project in Suez, Egypt. 
في 21 مارس 2019 في حوالي الساعة 8:00 صباحًا ، وقع حادث أثناء مرحلة تشغيل مشروع Non- CCC في السويس ، مصر.
The incident occurred when a spherical tank ruptured while being purged with nitrogen prior to putting the tank in service. The tank had successfully passed leak testing at a pressure of 24 bar few days before the incident.
وقع الحادث عندما تمزق خزان كروي الشكل أثناء تطهيره بالنتروجين قبل تشغيل الخزان. اجتاز الخزان اختبار التسرب بنجاح عند ضغط 24 بار قبل أيام قليلة من الحادث.
Due to the "Non-Availability" of a nearby nitrogen production facility, a mobile liquid nitrogen tank connected to a liquid nitrogen vaporizer was used to generate the needed nitrogen gas for the purging process.
بسبب "عدم توفر" منشأة قريبة لإنتاج النيتروجين ، تم استخدام خزان نيتروجين سائل متنقل متصل بمرذاذ نيتروجين سائل لتوليد غاز النيتروجين اللازم لعملية التطهير.
Two pressure relief valves (PRVs) were installed on top of the spherical tank and were tested earlier and it was confirmed the valve could withstand a pressure of 10 bar.
تم تثبيت صمامي تخفيف الضغط (PRVs) أعلى الخزان الكروي وتم اختبارهما في وقت سابق وتم التأكد من أن الصمام يمكنه تحمل ضغط يبلغ 10 بار.
The purging plan was to vaporize the liquid nitrogen and pressurise the spherical tank using nitrogen in gaseous form after vaporisation with the expectation the PRVs would operate at a pressure of 10 bar as previously tested.
كانت خطة التطهير هي بخر النيتروجين السائل والضغط على الخزان الكروي باستخدام النيتروجين في شكل غازي بعد التبخر مع توقع أن تعمل PRVs عند ضغط 10 بار كما تم اختباره مسبقًا.
At a pressure of 4 bar, the spherical tank experienced a metallurgical failure resulting in flying debris.
عند ضغط 4 بار ، واجه الخزان الكروي عطلًا معدنيًا أدى إلى حدوث تطاير للحطام.
The scattered flying debris claimed the lives of 25 persons working below & nearby the tank area.
هذا الحطام المتناثر أودى بحياة 25 شخصًا يعملون أسفل منطقة الخزان وبالقرب منها.
#What_Went_Wrong? (Causes of the incident)
ما الخطأ المرتكب؟ (أسباب الحادث) 
"Root Cause Analysis (RCA) of the metallurgical failure revealed that liquid nitrogen flow rate was higher than the vaporizer capacity, resulting in the nitrogen reaching the spherical tank in its liquid state (-196°C). The liquid nitrogen accumulated in the spherical tank triggering steel ductile to brittle transition causing the tank rupture at a pressure of 4 bar".
"كشف تحليل السبب الجذري (RCA) للفشل المعدني أن معدل تدفق النيتروجين السائل كان أعلى من قدرة المبخر، مما أدى إلى وصول النيتروجين إلى الخزان الكروي في حالته السائلة (-196 درجة مئوية). النيتروجين السائل المتراكم في الخزان الكروي أدي إلى تحول المعدن من الحالة المرنة إلى الهشه مما تسبب في تمزق الخزان عند ضغط 4 بار ".
1) Failure to identify the potential hazards, 
The flow rate of the liquid nitrogen was not controlled or restricted to ensure it never exceeded the vaporizer capacity. The risk associated with the use of liquid nitrogen was not adequately foreseen and mitigated. If the flow rate was adequately controlled, the metallurgical failure would not have occurred.
1) الفشل في تحديد المخاطر المحتملة ،
لم يتم التحكم في معدل تدفق النيتروجين السائل أو تقييده لضمان عدم تجاوز سعة المبخر أبدًا. لم يتم التنبؤ بالمخاطر المرتبطة باستخدام النيتروجين السائل وتخفيفها. لو تم التحكم في معدل التدفق بشكل مناسب ، لما حدث الفشل المعدني.
2) Failure to plan correctly for the task, 
* The activity started without barricading the area creating a safe buffer zone around the purging activity to prevent any unauthorised access near the tank.
* No Detailed Risk Assessment or Effective HSE Communication utilising a JSTI was conducted.
* Calculation were not completed to select the proper vaporizer incorporating a standard safety factor to prevent liquid nitrogen from entering the tank.
2) الفشل في التخطيط بشكل صحيح لهذه المهمة ،
* بدأ النشاط دون محاصرة المنطقة بعازل والذي يؤدي إلى إنشاء منطقة عازلة آمنة حول نشاط التطهير لمنع أي وصول غير مصرح به بالقرب من الخزان.
* لم يتم إجراء تقييم مفصل للمخاطر أو الاتصال الفعال بالسيفتي باستخدام JSTI.
* لم يتم إكمال الحسابات لاختيار المرذاذ المناسب الذي يشتمل على عامل أمان قياسي لمنع دخول النيتروجين السائل إلى الخزان.
3) Failure to effectively control simultaneous activities,
No permit to work system, No supervision and No safety inspection was implemented. Other ongoing activities in the tank area were not stopped during the purging activity.
3) عدم التحكم الفعال في الأنشطة المتزامنة ،
لم يتم تنفيذ أي تصريح لنظام العمل ، ولا يوجد إشراف ولا تفتيش للسلامة. لم تتوقف الأنشطة الجارية الأخرى في منطقة الخزان أثناء نشاط التطهير.
4) Poor site HSE Supervision and Monitoring,
The HSE and construction teams either failed to stop other activities around the tanks during purging activities or were not present.
4) سوء إشراف الصحة والسلامة والمراقبة ،
فشلت فرق الصحة والسلامة وأعمال البناء في إيقاف الأنشطة الأخرى حول الخزانات أثناء أنشطة التطهير أو لم تكن موجودة.
#LESSONS_LEARNED
#الدروس_المستفادة
1) Ensure Effective Planning by Competent Construction and HSE Engineers
1) ضمان التخطيط الفعال من قبل الهيئة المختصة ومهندسي الصحة والسلامة
A detailed Method Statement, Risk Assessment, Safe System of Work, Supervision, HSE Checking and Inspection must be available and properly implemented when performing such activities. The Engineers who develop the method statement and risk assessment must have sound technical competency and experience to provide informative and detailed plans.
يجب توفير بيان مفصل للطريقة ، وتقييم المخاطر ، ونظام آمن للعمل ، والإشراف ، وفحص الصحة والسلامة ، وتنفيذها بشكل صحيح عند القيام بهذه الأنشطة. يجب أن يتمتع المهندسون الذين يقومون بتطوير بيان الطريقة وتقييم المخاطر بكفاءة وخبرة تقنية سليمة لتقديم خطط إعلامية مفصلة.
2) Conduct Job Safety Task Instructions (JSTI)
2) تنفيذ تعليمات السلامة المهنية للمهمة (JSTI)
Effectively communicate control measures using a JSTI to ensure all involved workers are aware of the hazards and risks associated with the task.
التواصل الفعال مع تدابير الرقابة باستخدام JSTI لضمان أن جميع العمال المعنيين على دراية بالمخاطر والمخاطر المرتبطة بالمهمة.
3) Effective Site Supervision must be enforced by the Senior Project Management
3) يجب أن يتم فرض الإشراف الفعال على الموقع من قبل الإدارة العليا للمشروع
All activities must be monitored and supervised competently, continously and effectively in terms of safety primarily by construction supervisors and aided by safety officers.
يجب مراقبة جميع الأنشطة والإشراف عليها بكفاءة وبشكل مستمر وفعال من حيث السلامة في المقام الأول من قبل مشرفي البناء وبمساعدة ضباط السلامة.
4) Communicate the Lessons Learned from this incident (The content of this Alert) to the project workforce through the following:
4) أبلغ الدروس المستفادة من هذا الحادث (محتوى هذا التنبيه) إلى القوى العاملة في المشروع من خلال ما يلي:
- A Stand-Down to all site workers on site (One-time Stand-Down to be conducted with all site workers in the presence of project management).
- سحب جميع العاملين في الموقع (يتم إجراء حجز مؤقت لمرة واحدة مع جميع العاملين في الموقع بحضور إدارة المشروع).
- The weekly TBT (Tool Box Talk), Designate one TBT to communicate lessons learned from the incident to all site workers.
- نقاش صندوق الأدوات الأسبوعي (TBT) ، قم بتعيين TBT واحد لتوصيل الدروس المستفادة من الحادث إلى جميع العاملين في الموقع
- The weekly SSMM (Safety Supervisory Management Meeting) for managers, engineers and senior supervisors.
- (اجتماع إدارة الإشراف على السلامة) الأسبوعي للمديرين والمهندسين وكبار المشرفين.
- The weekly SO Meeting (Safety Officers Meeting) for all safety officers.
- (اجتماع ضباط السلامة) الأسبوعي لجميع ضباط السلامة.
- The weekly CH Meeting (Charge Hand Meeting) for all foremen and Charge-Hand.
- (اجتماع المشرفين) الأسبوعي مراقبي العمال.
منقول من م. Amr Elsisy


heshamaly

مهندس استشارى هشام السيد على

  • Currently 0/5 Stars.
  • 1 2 3 4 5
0 تصويتات / 208 مشاهدة
نشرت فى 19 إبريل 2019 بواسطة heshamaly

مهندس استشارى \ هشام محمد السيد على

heshamaly
نحن مجموعة من خبراء ومهندسون استشاريون فى نظم السلامة والصحة المهنية بمصر متخصصين فى عمل خطط الطورائ وتحليل المخاطروقياس الملوثات البيئية لكافة المنشات وايضا وضع معايير السلامة والصحة المهنية بالموصفات العالمية وتصميم ولاشراف على انظمة مكافحة الحرائق وووضع نظم السلامة كاملة والمراجعة الدورية عليها موبيل وواتس 01025277705 ايميل [email protected] - »

السلامة والصحة المهنية وتامين بيئة العمل

استشارات هندسة السلامة والصحة المهنية

تسجيل الدخول

عدد زيارات الموقع

626,887

هدفنا هو توصيل ثقافة السلامة

الموقع  غير هادف  للربح  ويقدم المعلومات  والاستشارت  مجانية   مساهمة  منا  فى رفع  مستوى ثقافة السلامة والصحة المهنية  بالوطن  العربى  عرفانا  وحبا  للوطن  العربى