التوحد نظره عامة
تم إعداد هذه الموضوع بواسطة أطباء شبكة اللجان الطبية، إحدى شبكات التابعة للمركز التخصصي للاستشارات الطبية بمملكة البحرين، الحقوق جميعها محفوظة.
نظرة عامة :
التوحد هو عبارة عن خلل فى النمو العقلى للطفل Neurodevelopmental disorder ، ويظهر فى سن النمو ويتميز بوجود ثلاث أشياء :
· مشكلة فى العلاقات الإجتماعية مع الآخرين Socialization .
· عدم الرغبة فى التواصل مع الآخرين فى الأفعال والأقوال Communication .
· تكرار فعل معين عدة مرات عديدة دون التركيز إلا فى هذا الفعل دون التركيز إلا فى هذا الفعل وعدم الإنتباه لما يدور حوله Atypical repitative behaviour .
ويبدأ إكتشاف المشكلة عادة فى سن ما قبل المدرسة عند حوالى 4 - 5 سنوات ، وتتضح المشكلة أكثر عند دخول المدرسة حيث أن الطفل المصاب بالتوحد لا ينتبه إلى ما يقوله الآخرون وكأنه يعيش فى هذه الدنيا وحده فلا يحادث أحد ولا يهتم بما يدور حوله .
وقد قامت الجمعية الأمريكية للطب النفسى American psychiatric association بتصنيف التوحد كواحد من المشاكل التى تعرف بإسم مشاكل النمو العقلى الشاملة ß------------ Pervasive developmental disorder وتشمل الآتى : التوحد ، متلازمة أسبيرجير Asperger syndrome ، مشكلة عدم الإندماج disintegrated disorder Childhood ، مرض ريت Rett disorder ، وما يعرف ب (PDDNOS ) pervasive developmental disorder not otherwise specified ، وتتميز هذه المشاكل بوجود مشكلة فى تواصل الطفل مع المجتمع ، وعدم التفاعل مع الأحداث ، وتكرار سلوك غريب عدة مرات وإن إختلفت حدته من مرض إلى مرض فمثلاً يشبه مرض التوحد متلازمة أسبرجير فى الثوابت الثلاث لمرض التوحد إلى أن فى المتلازمة لا يوجد تأخر فى الكلام إنما المشكلة تكون فى التواصل مع العالم الخارجى . (1)
معدل الحدوث :
تمثل نسبة المصابين بالتوحد فى العالم تمثل 1 : 1000 و نفس النسبة توجد فى المجتمعات كلها تقريباً ، وتمثل نسبة الذكور إلى الإناث 3-4 :1 ويعد التشخيص المبكر من أهم الأشياء التى تساعد على تحسن الحالة . (2)
أسباب حدوثه :
ليس هتاك سبب واضح لإصابة الطفل بالتوحد ولكن هناك عدة إفتراضات وضعها العلماء قد تكون إحدها سبباً للإصابة ومنها :
· الوراثة Genetics : ليس هناك جين معين هو المسئول عن الإصابة ولكن هناك مجموعة من الجينات وجد العلماء أن إجتماعها يرتبط بالإصابة بالتوحد ، وذلك من خلال ملاحظة أن ولادة طفل مصاب بالتوحد فى أسرة تزيد من إحتمالية ولادة طفل آخر مصاب بنسبة 3-8% ، كما أن نسبة إصابة التوأم المتماثل تزيد إلى 30 % مما يقوى إحتمال الإرتباط الجينى .(3)
· بعض الأمراض : هناك إرتباط ما بين الأصابة ببعض الأمراض العوية والتوحد منها : أمراض خلل التمثيل الغذائى لبعض المواد مثل الفينيل كيتونيوريا Phenylketouria PKU ، وبعض الأمراض التى تنتقل من الأم الحامل إلى جنينها مثل الحصبة الألمانى والسيتوميجالوفيروس CMV والتوكسوبلازما ، وكذلك وجود مشاكل فى نمو المخ مثل صغر حجم الرأس Microcephaly وكبر حجم الرأس Macrcephaly والحمى الشوكية Meningitis. (4)
ملحوظة : لم يثبت أن هناك دخل للمعاملة السيئة للطفل أو تعرضه لصدمه عصبية كحادث أو فقدان أحد الوالدين دخل فى الإصابة بالتوحد .
الأعراض :
1. عدم التفاعل مع الأشخاص والمجتمع من حوله Impaired reciprocal social interaction ومثال ذلك :
- عدم النظر إلى من يحدثه وكأنه غير موجود .
- عدم الضحك أو البكاء أو إظهار أى مشاعر تجاه أى شىء .
- الجلوس وحيداً بعيد عن الناس وعدم الإختلاط بهم.
- عدم بناء أى صداقات مع أى شخص أو اللعب مع الأطفال ممن هم فى مثل سنه .
- عدم الإستجابه للأوامر أو النداءات وكأنه لايسمعها .
2. عدم التواصل مع الآخرين ونتيجة لإنعدام الرغبة فى ذلك Impaired communication : - تأخر أو عدم الكلام بالمرة كما لو كان أصم أو أبكم . – إذا بدأ الطفل بالكلام يكون بشكل غير طبيعى غير مماثل لأقرانه . – عدم التعبير عن إحتياجاته . – عدم الدخول فى أى مناقشه وعدم الرغبة فى ذلك . – غياب القدرة على التخيل أو صنع ألعاب من وحى الخيال مثل الأطفال الطبيعين .
3. تكرار نشاطات محدودة لمرات عديدة Restricted repertoire of interest behavior and activities : - إتباع نفس الأنشطة اليومية مع الإصرار عليها وفشل محاولات الآخرين لتغيير عاداته. – تكرار تصرف واحد مرات عديدة متتالية كما فى الوسواس القهرى . – يلعب الطفل لعبة واحدة فقط ولا يحاول تغييرها . – تكرار حركة معينة بإستمرار دون داعى مثل التصفيق أو التلويح حتى لو لم يكن هناك داعى لهذا . – الإهتمام بفعل معين وتكراره مثل فتح وغلق النور عدة مرات دون السماع لمن يطلب منه إيقاف ذلك . – الإهتمام ببعض الأشياء المحدودة مثل نتيجة الحائط ، التواريخ ، المروحة والإلتصاق به طوال الوقت .
4. الإدراك ومستوى الذكاء cognitive function : من الصعب جداً إجراء إختبار ذكاء لطفل التوحد نظراً لعدم تعاونه ولكن مع المحاولات المستمرة وجد المتخصصون أنه فى 75% من المصابين بالتوحد يكون مستوى ذكائهم أقل من المعتاد ، أما فى 25% فقط وجد أنهم يقتربون من المستوى الطبيعى وذلك فى ضوء لإختبارات الذكاء المعروفة ب Intelligent quotient( I.Q.) .
5. الجهاز العصبى Neurological function : لوحظ تعرض 25-35% من هؤلاء المصابين إلى نوبات تشنج وخصوصاً اذا ما صاحب هذا وجود مرض عضوى أو كانت الحالة وراثية .
6. السلوك Behavioral symptoms : يتسم معظم المصابين برد الفعل العنيف إذا ما أكرهوا على الدخول فى نشاطات إجتماعية كما يمكن أن يؤذى الطفل نفسه بهذه التصرفات ، يلاحظ الطفل ما يحدث حوله ولكن لا يشارك فيه ولا ينبه إلى ما يقال له ، كما يتميز بالأستجابه الغير طبيعية لبعض الأشياء مثل الإحساس بالألم ما بين الأنفعال الزائد أو عدم الإنفعال ، كما يتبع أحياناً عادات غريبة فى الأكل أو النوم ، ولا يستطيع أى شخص تعليمه شىء بالطرق المعروفة ، يتعلق الطفل ببعض الأشياء الغير مألوفة مثل الكرسى أو المرحة ..........إلخ ويأخذه فى أى مكان يذهب إليه ، ولا يخاف الطفل من أى شىء حتى لو تعرض للخطر .
7. الحالة المزاجية Mood affect : غالباً ما يكون مزاجه غير مستقر فبعضهم يبدو مكتئب والبعض الآخر عنيف وقلق ولكن الصفة المشتركة بينهم هى التعايش مع الذات دون إختلاط بالآخرين . (5)
الفحوصات :
لا توجد فحوصات تشخص مرض التوحد ، ولكن تتم الفحوصات لنفى وجود وجود مرض عضوى ومن الفحوصات :
· عمل مقياس سمع لنفى وجود صمم يكون هو سبب عدم إستجابة الطفل .
· عمل أشعة بالرنين المغناطيسى على المخ MRI وقد أظهرت فى معظم الحالات كبر حجم المخ قليلاً عن المعتاد . .(8)
· عمل أشعة مقطعية على المخ CT Brain وهى لا توضح شىء معين فى حالات التوحد ولكن توضح ما إذا كان هناك كبر فى حجم الرأس نتيجة مرض عضوى مثل إستسقاء الدماغ .(6)
· عمل رسم مخ بالإلكترونات المستفزة Positron emission topography : وهى لا تظهر خلل معين ولكن يظهر لكل حالة على حدة خلل معين .(7)
· عمل مسح ذرى على المخ Radio isotope brain image with regional cerebral blood flow ( rCBF ) ، وتتم من خلال إعطاء التكنشيوم 99 Tc99 ثم تصوير المخ بالأشعة العادية ، وقد لوحظ من خلال هذه الدراسة وجود بعض الأعراض الغير طبيعة التى تتعلق بحجم أجزاء معينة من المخ وتجرى حالياً دراسات لإكتشاف السبب العضوى وراء الإصابة بالتوحد .
· إستفزاز المخ ثم نصويره بالأشعة المقطعية Single photon emission computered topography(SPECT) وهى عبارة عن النظر إلى ضوء قوى ثم تصوير ثم إلتقاط تأثير هذه الأشعة على المخ فيتضح قلة تأثر الفص الأيسر من المخ .(13)
· عمل رسم مخ EEG فى حالات حدوث تشنج لتشخيص وجود بؤرة صرعية .(14)
وجميع هذه الفحوصات لا تحدد أن الحالة هى إصابة بالتوحد وهناك بعض الإختبارات التى تساعد فى تشخيص الحالة حيث أن تشخيص الحالة يعتمد فى الأساس على التشخيص الأكلينكى والتاريخ المرضى ومن هذه الإختبارات :
· قائمة الأسئلة التى يسألها الطبيب للأهل إذا ما كان الطفل فى سن 18 شهر Checklist for autism in toddlers(CHAT) وهو مكون من 19 سؤال تدور حول سلوكيات الفل ومدى نموه العقلى وتفاعله مع الأشخاص من حوله .
· مجموعة الأسئلة التى نحاول أن نستشف إجابات الطفل عليها وردود أفعاله تجاهها فى الأطفال فوق 4 سنوات Autism screening questionnaire. ويتطلب تشخيص التوحد أكثر من زيارة للطبيب النفسى حتى يتم تشخيص المرض بدقة .(9)
العلاج :
لا يوجد علاج محدد وشافى من التوحد ، ولكن هناك طرق عديدة لتحسين الحالة وهى : العلاج الدوائى ، والعلاج السلوكى والتعليمى والعلاج التكميلى .
العلاج الدوائى Medication :
· مضادات الفصام Antipsychotic drugs : وهى عقاقير تقلل السلوك العنيف الغريب وأعراض الإنسحاب من الناس ، وويعد الجيل الجديد من هذه الأدوية مثل Risperidone, Olanzapine , Questiapine أكثر فاعلية وأقل فى الأعراض الجانبية .
· مضادات الإكتئاب Antidepressant : مثل مضادات مستقبلات السيريتونين Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) مثل Fluoxetine فهى تعمل على تحسين الحالة المزاجية للمريض .
· المحفزات Stimulants : وهى العلاجات التى تستخدم فى الأطفال المصابين بالنشاط الزائد وعدم التركيز ADHD وهى تزيد من تركيز المريض وقدرته على الإنتباة وتقلل من أعراض العنف والنشاط الزائد ومنها Amphetamines , Methylphendate .
· أدوية أخرى : لكل حالة حسب ما تعانى منه فإذا كان يعانى من تشنج تعطى مضادات التشنج ، وكذلك يمكن إعطاء بعض المهدئات مثل البوسبيرون Buspirone ومغلقات مستقبلات ألفا وبيتا مثل البروبرانولول Propranolol .
الغذاء والفيتامينات :
أحياناً إعطاء المرضى فيتامينات مكملة ومنها فيتامين ب ، الماغينسيوم ، زيت كبد الحوت وفيتامين سى ، ولكن لم يثبت بعد فاعليتها فى تحسين الحالة فقط ، ولكن يجب أن نهتم بإعطاء الطفل غذاء متوازن حتى ينشأ سليماً ويكتمل نموه .
العلاج السلوكى Behavioral therapy :
يمثل العلاج السلوكى حجر الزاوية فى تحسين حالة التوحد ، ويكون أكثر فاعلية إذا ما بدأنا التدخل المبكر قبل سن المدرسة ، ولكل طفل برنامج خاص به يضعه المتخصصون المشرفون على علاج الطفل ويحدد حسب تحليل سلوك كل طفل على حدة .
ويتم ذلك عن طريق التحليل السلوكى Applied behavior analysis ß وهو برنامج من التدريبات يعد خصيصاً لكل حالة للتحسين من سلوكيات الطفل وتعليمه بعض المهارات والفكرة ببساطة تعتمد على تشجيع الطفل على تكرار السلوك الجيد عن طريق مكافأة الطفل على السلوك الجيد وحرمانه فى حالة عمل سلوك سىء مما يؤدى إلى تقوية الجانب الحسن فى الطفل .(11)
التعليم Education :
تعتمد طرق التعليم التى يتم تطبيقها بالنسبة لطفل التوحد على أن لكل طفل مناطق قوة ومناطق ضعف ، فيجب عمل برنامج تعليمى خاص يفصل لكل حالة على حدة حسب مناطق الضعف والقوة فيه وعدم الضغط على مناطق الضعف فيما يعرف بخطة التعليم الفردية Individualization education plan ( IEP ) ويتم وضع هذه الخطة بواسطة إخصائى التربية وإخصائى الطب النفسى بالإشتراك مع والدى الطفل ، ولكن يجب أن يتم تطبيق هذه الخطة مع وجود الطفل وسط أطفال آخرين طبيعيين حتى يشكلوا مَثَل جيد للطفل يتعلم منه الكلام والتصرفات الإجتماعية المختلفة ويمكن تحقيق ذلك من خلال عمل فصول لذوى الإحتياجات الخاصة وسط المدارس التى يدرس بها الأطفال الطبيعيين .
العلاج التكميلى Complementary therapies :
ويعنى بالعلاج التكميلى هو العلاج عن طريق الرسم والموسيقى واللعب مع الحيوانات ، فمثلاً عندما يرسم الطفل فإنها فرصة للتعبير عما يجول بخاطره من دون كلام ولكن من خلال الرسم ، والعلاج بالمسيقى وتشجيع الطفل على الغناء يحسن من قدرته على الكلام ، كما أن اللعب مع الحيوانات يجذب الطفل للتعرف على العالم من حوله ويعلم الطفل أن هناك عالم آخر من حوله ، وقد أظهرت هذه الطريقة تحسن واضح فى كثير من الحالات . (10)
نصائح للأهل :
يجب على الأهل ملاحظة سلوكيات أطفالهم فى مراحل النمو الأولى حيث تبدأ المشكلة فى الظهور عند سن 18 شهر وذلك لأن التدخل المبكر هو أحد العوامل الأساسية لتحسين حالة الطفل .
وقد وضعت مؤسسة صحة ونمو الطفل National instituted of child health &human development هذا الجدول لنمو الطفل :
- يبدأ الطفل فى إصدار أصوات غير مفهومة عند سن سنة .
- يلوح بيده ويشير إلى الأشياء وهو فى سن سنة .
- يستطيع أن يتكلم كلمة واحدة فى سن 16 شهر .
- يستطيع أن يكون جملة من كلمتين عند سن سنتين .
- يستجيب الطفل للعب ويشارك الأطفال فى لعبهم .
فإذا تأخر الطفل عن هذه الأشياء فلا تكلم ولا يلعب مع الآخرين فى سن 18شهر – عامين يجب على الأهل زيارة متخصص لعمل اللازم والتدخل المبكر .
علاج مرض التوحد ليس له نتائج ثابتة وإنما يختلف من طفل لآخر فهناك من يستجيب ويتحسن وهناك من يظل لايستطيع حتى أن يخدم نفسه ولكن يجب على الأهل وضع خطة متكاملة لمساعدة الطفل يتدخل فى وضعها طبيب الأطفال والأخصائى النفسى وأخصائى التربية والأبوين بما يتناسب مع قدراتهم مع الإلتزام بها حتى يستطيع الطفل التحسن وخدمة نفسه .(12)
References :
(1) Poustka F, Lisch S, Ruhl D, et al: The standardized diagnosis of autism, Autism Diagnostic Interview- Revised: interrater reliability of the German form of the interview. Psychopathology 1996; 29(3): 145-53.
(2) American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)(TM), 4th Edition, Text Revision. American Psychiatric Association, Washington, DC 2000.
(3) Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al: Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 1995 Jan; 25(1): 63-77.
(4) Elia M, Musumeci SA, Ferri R, Bergonzi P: Clinical and neurophysiological aspects of epilepsy in subjects with autism and mental retardation. Am J Ment Retard 1995 Jul; 100(1): 6-16.
(5) Freeman BJ, Ritvo ER, Yokota A, Ritvo A: A scale for rating symptoms of patients with the syndrome of autism in real life settings. J Am Acad Child Psychiatry 1986 Jan; 25(1): 130-6.
(6) Harcherik DF, Cohen DJ, Ort S, et al: Computed tomographic brain scanning in four neuropsychiatric disorders of childhood. Am J Psychiatry 1985 Jun; 142(6): 731-4.
(7) Heh CW, Smith R, Wu J, et al: Positron emission tomography of the cerebellum in autism. Am J Psychiatry 1989 Feb; 146(2): 242-5.
(8) Piven J, Arndt S, Bailey J, et al: An MRI study of brain size in autism. Am J Psychiatry 1995 Aug; 152(8): 1145-9.
(9) Baron-Cohen S, Allen J, Gillberg C: Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. Br J Psychiatry 1992 Dec; 161: 839-43.
(10) Gleberzon BJ, Rosenberg-Gleberzon AL: On autism: its prevalence, diagnosis, causes, and treatment. Topics in Clinical Chiropractic 2001; 8: 42-57.
(11) Currie KH, Brannigan CR: Behavioural analysis and modification with an autistic child. In: Behavior Studies in Psychiatry. United Kingdom: Pergamon Press; 1970:77-90.
(12) Keenan M, Kerr KP, Dillenburger K, eds: Parents' Education as Autism Therapists: Applied Behaviour Analysis in Context. Philadelphia, Pa: Jessica Kingsley Publisher; 1999.
(13) www.e-medicine.com pervasive developmental disorder James Robert Brasic,MD,MPH Last Updated: May 23, 2005 .
(14) Rossi PG, Parmeggiani A, Bach V, et al: EEG features and epilepsy in patients with autism. Brain Dev 1995 May-Jun; 17(3): 169-74.
ساحة النقاش